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医療機関名 汐留シティセンターセントラルクリニック
東京都港区東新橋1-5-2汐留シティセンター3F
検査コース名 ◆レディースドック◆脳MRI・肺腹CT、乳・子宮がん
金額 窓口決済:79,475円(税込)
くすりの窓口ポイント:21,675P
この検査コースはオプション検査をお選びいただくことができます

オプション検査とは、お客さまが自由にお選びいただける検査項目です。オプションを追加することによって不安な箇所の追加検査が受けられます。

くすりの窓口ポイント:3,600P
くすりの窓口ポイント:450P
くすりの窓口ポイント:6,900P
くすりの窓口ポイント:900P

オプション検査選択後のお支払内容

検査コース
◆レディースドック◆脳MRI・肺腹CT、乳・子宮がん
79,475円(税込)
合計金額
【窓口決済】
79,475円(税込)
付与予定のくすりの窓口ポイント:

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ご利用の健康保険組合で受診される場合は、このフォームからは承れないため、
直接医療機関(電話番号:03-5568-8700)までご連絡ください。

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※ご家族・ご友人の予約をお取りする場合は、「お申込みされる方以外の方が受診する」を選択し、受診者様の情報をご入力ください。

受診者氏名【必須】
受診者よみがな【必須】
受診者の性別【必須】
受診者の生年月日【必須】
受診者様の住所【必須】
受診者様の住所【必須】

検査コースによっては、事前に検査キットを医療機関からお届けします。番地、部屋番号までご入力下さい。


都道府県
市区町村
それ以降の住所
受診者様の連絡先電話番号【必須】

医療機関からこの電話番号に連絡が入ることがあります。

半角数字、ハイフン抜き
申込者氏名【必須】
申込者よみがな【必須】
性別【必須】
生年月日【必須】
ご住所【必須】

検査コースによっては、事前に検査キットを医療機関からお届けします。番地、部屋番号までご入力下さい。


都道府県
市区町村
それ以降の住所
連絡先電話番号【必須】

医療機関からこの電話番号に連絡が入ります。

半角数字、ハイフン抜き
メールアドレス【必須】

こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。

※docomo、au、softbankなど各キャリアのメールアドレスをご利用の場合は「@gmail.com」ドメインを受信できるように設定ください。
電話がつながりやすい時間帯
医療機関からの質問
質問1: 乳房検査【下記より1つお選びください】
質問2: マンモグラフィおよび子宮の検査を受診するにあたり、下記に該当する項目があれば、チェックをお願いいたします。
質問3: CTおよびMRI/MRAを受診するにあたり、下記に該当する項目があれば、チェックをお願いいたします。
質問4: 女性スタッフの対応を希望されますか?
キャンペーンコード

その他入力項目 任意

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  • 重要なお知らせ
  • 利用後のサンキューメール
  • EPARK加盟店で利用できるクーポン情報、キャンペーン情報

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個人情報の取扱いについて

株式会社EPARK人間ドック
個人情報保護管理者 菅野 洋行
1.個人情報の利用目的

ご入力いただく個人情報は、下記の目的で利用いたします。

個人情報の種類 利用目的
EPARK会員情報(EPARK会員によって入力された家族に関する情報を含む)
  • 予約コンテンツその他の情報提供サービス、システム利用サービスの提供のため
  • 本人確認、認証サービスのため
  • アフターサービス、問い合わせ、苦情対応のため
  • アンケートの実施のため
  • キャンペーン、懸賞の実施のため
  • サービス・キャンペーンのレコメンドのため
  • アフィリエイト、ポイントサービスの提供のため
  • 決済サービス、物流サービスの提供のため
  • マーケティングデータの調査、統計、分析のため
  • 履歴分析等によるサービス改善のため
  • 当社、当社のグループ会社および加盟店の商品等の広告又は宣伝(ダイレクトメールの送付、電子メールの送信を含む)のため。尚、広告又は宣伝は、当社が行うものとする。
  • 新サービス、新機能の開発のため
  • システムの維持、不具合対応のため
  • 会員記述情報の掲載のため
EPARK利用履歴情報(EPARK会員情報に紐づく予約、購買等の履歴情報)
  • 予約コンテンツ、割引クーポンその他の情報提供サービス、システム利用サービスの提供のため
  • アフターサービス、問い合わせ、苦情対応のため
  • 履歴分析等によるサービスレコメンドのため
  • 履歴分析等によるサービス改善のため
EPARK行動履歴情報
  • 履歴分析等によるサービスレコメンドのため
  • 履歴分析等によるサービス改善のため
EPARK会員の口座情報
  • アンケートや各種キャンペーンにおける謝礼金等の入金処理のため
  • キャッシュバックキャンペーン等における返金処理のため
健診結果情報
  • 健診関連サービス上での表示
  • 加盟医療機関又は健保組合の委託に基づく、健診結果に応じた各種通知
  • 本サービス又は健康増進に関するアンケート依頼
  • 健康関連情報、疾患啓発及び疾患や医薬品に関連した情報、治験、臨床研究の募集及びその情報、の配信(当社と提携する医療関連事業者、保険組合等による情報を含みます)
  • 当社が取扱う医療・健康に関する商品・新サービス・新機能の開発・改善・案内
  • 医療・健康に関する調査研究の案内・募集
  • 適切な処方、適切な治療その他の医療行為を目的とした医療関連事業者への提供
  • 医療関連事業者のサービス改善を目的とした医療関連事業者への提供
2.共同利用

当社が取得する情報を含めて、EPARK会員に関する情報について株式会社EPARKおよびEPARKブランドサービス運営事業者と共同利用いたします。

共同利用する情報の項目
  • 会員のID、パスワード
  • 氏名、生年月日等、お客様が会員情報として入力された情報
  • 会員の口座情報
  • 会員により対象サービスの利用を通じて提供された年齢や性別、職業、居住地域等の属性情報
  • 対象サービスにおける会員の予約履歴および行動履歴(ただし、通信の秘密に抵触する場合は除く)
  • 対象サービスにおいて会員が入力する家族情報

※薬歴情報等の要配慮個人情報は共同利用の範囲に含まれません。

共同利用者の範囲 株式会社EPARKおよびEPARKブランドサービス運営事業者
利用する者の利用目的
  • 「1.個人情報の利用目的」に定める利用目的
  • 運営事業者を横断したEPARKサービスの提供
  • 履歴分析等によるユーザーに最適なサービスのご案内
共同して利用する個人情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称 株式会社EPARK 品質管理事務局長
(株式会社EPARKにおける個人情報保護管理者)
取得方法
  • ウェブ画面上での入力
  • Cookie、ウェブビーコン等を用いてウェブブラウザから取得
  • IDFA等の識別子を用いてスマートフォン用アプリケーションから取得
3.役職員等の個人情報のグループ会社間における共同利用について

当社は、当社の親会社および当社の子会社が取得した役員及び従業員(退任者及び退職者を含みます。)の個人情報を共同利用する場合があります。

共同利用する情報の項目
  • 氏名、性別、生年月日、連絡先(住所、電話番号、メールアドレス等)、社員番号等個別に付与された識別番号、所属、役職、グレード、職歴、異動歴、職務権限に関する情報、家族の情報その他の従業員の属性に関する情報(但し、特定個人情報は含みません。)
  • 人事考課、表彰、懲戒、給与、賞与、退職手当、企業年金、社会保険、勤務状況、各種慶弔に関する情報その他の人事管理及び福利厚生に関する情報
  • 教育・研修受講歴、保有資格、各種アセスメントの結果その他の従業員の能力に関する情報
  • その他、人事・経営業務管理上取得・保有する情報
共同利用者の範囲 当社及び当社の親会社及び当社の子会社(これらを総称して以下「当社グループ」といいます。)、当社と出向契約を締結した会社、健康保険組合、福利厚生等の取扱会社
利用する者の利用目的 雇用管理(取締役についてはこれに準じた管理)及び人事関連事務処理等の各種手続き並びに取締役及び従業員の健康管理及び適正な就業環境の確保の目的に必要な範囲内で共同利用します。具体的には次の目的を含みます。なお、当社が定める個人情報保護方針における従業員の個人情報の利用目的の範囲を超えて利用することはありません。
  • 適正な人事考課の実施
  • 当社グループ内での人事異動等による人材の適正な配置の実施
  • 当社グループに所属する人材の発掘、育成及び教育研修機会の提供
  • 個人情報を解析又は分析したデータによる人事制度、人事関連の諸施策及び人事方針の策定
  • 当社グループの人事制度、人事関連の諸施策及び人事方針を策定し、またはこれらに関する事項を公表する際に必要な統計データの作成
共同利用の管理責任者 名称:株式会社EPARK人間ドック
住所:東京都豊島区池袋二丁目43番1号
代表者氏名:堤 幸治
お問い合わせ 本項における共同利用に関するお問い合わせについては、当社の人事担当にて受け付けております。なお、お問合せの際はこちらよりお問い合わせください。
4.健診結果情報の共同利用について

当社は、健診結果情報を下記の目的で共同利用する場合があります。

共同利用する情報の項目 利用者の健診結果情報の全ての項目
共同利用者の範囲 利用者所属の健保組合及び株式会社くすりの窓口
利用する者の利用目的
  • 健診関連サービス上での表示
  • 加盟医療機関又は健保組合の委託に基づく、健診結果に応じた各種通知
  • 本サービス又は健康増進に関するアンケート依頼
  • 健康関連情報、疾患啓発及び疾患や医薬品に関連した情報、治験、臨床研究の募集及びその情報、の配信(当社と提携する医療関連事業者、保険組合等による情報を含みます)
  • 当社が取扱う医療・健康に関する商品・新サービス・新機能の開発・改善・案内
  • 医療・健康に関する調査研究の案内・募集
  • 適切な処方、適切な治療その他の医療行為を目的とした医療関連事業者への提供
  • 医療関連事業者のサービス改善を目的とした医療関連事業者への提供
共同利用の管理責任者 名称:株式会社EPARK人間ドック
住所:東京都豊島区池袋二丁目43番1号
代表者氏名:堤 幸治
お問い合わせ 本項における共同利用に関するお問い合わせについては、当社の個人情報保護管理者にて受け付けております。なお、お問合せの際はこちらよりお問い合わせください。
5.第三者への開示・提供

当社は、予約・決済等のサービス提供に必要な範囲で、個人情報を下記の通り第三者提供いたします。また、ご本人の同意を得ずに個人情報を第三者に開示・提供することはありません。

提供先および目的 予約・決済等のサービス提供のため、本サービス利用企業への提供
提供する個人情報の項目 ご本人から取得した個人情報のうち利用目的の達成に必要な範囲の情報項目
提供の手段又は方法 書面もしくは電磁的な方法による送付または送信

ただし、以下の何れかに該当する場合について、ご本人の同意なく個人情報を提供することがあります。

  1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合
  2. 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進の為に必要がある場合かつ本人様の同意を得る事が困難である場合
  3. 人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合かつ本人様の同意を得ることが困難である場合
  4. 国または地方公共団体等が公的な事務を実施するうえで、協力する必要がある場合かつ本人様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

なお、当社は、業務を円滑に進めるため、業務の一部を委託し、業務委託先に対して必要な範囲内で個人情報を提供することがありますが、この場合、当社は当該委託先との間で個人情報の取扱いに関する契約の締結をはじめ、適切な監督を実施します。

6.開示等の手続き

ご入力いただく個人情報については、当社に対して利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」という)のご請求を行うことができます。
ご本人様がご自身の情報の開示等をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人であることを確認したうえで、2週間以内に原則として書面により回答します。なお、法令により開示等の申し出には応じられない場合があります。

なお、個人情報の一部または全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望に添ったサービスの提供ができなくなることがありますので、ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

本サービスや予約履歴等に関するお問い合わせ・開示等の手続きはこちらを参照ください。

≪受付窓口≫
株式会社EPARK人間ドック
個人情報問い合わせ窓口
個人情報保護管理者 菅野 洋行 宛
電話:0120-201-637
御用の方はこちらよりお問い合わせください。
受付時間:10:00~12:00/13:00~17:00(平日のみ)
※土日祝祭日及び8月11日~8月17日、12月27日~1月4日を除きます。

会員情報やEPARKサービス全体に関するお問い合わせ・開示等の手続きについてはこちらを参照ください。

7.その他の留意事項
  1. サービスご利用上の注意点
    お客様から個人情報をご提供いただけない場合はサービスをご利用できない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  2. 通信の暗号化
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  3. クッキーおよびウェブビーコンの利用
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